Advogado Especialista em Liminares e
Ações Judiciais contra as negativas abusivas das Operadoras de Planos de Saúde.
MAGNUS ROSSI ADVOCACIA - HÁ 23 ANOS DEFENDENDO O CONSUMIDOR
Duque de Caxias - Rio de Janeiro
TEL.: (21) 99159-3193
Havendo indicação médica e posterior negativa abusiva na cobertura dos serviços pela Operadora do Plano de Saúde, o beneficiário poderá pleitear os seus direitos em Juízo.
Lamentavelmente, tornaram-se comuns as recusas indevidas, tais como:
Exames de alta complexidade, tratamentos (quimioterápicos, radioterápicos e outros), internações, cirurgias, plásticas reparadoras, bariátricas, procedimentos pós-bariátricas, stents, válvulas, lentes, próteses, órteses, home care (tratamento domiciliara), medicamentos de alto custo, sessões de atendimento multidisciplinar (psicologo, nutricionista, fisioterapia e outros), acompanhamento para Transtornos do Especto Autista, entre outros.
A nossa equipe de experientes advogados atuam com foco na defesa dos direitos dos consumidores usuários da assistência médica privada.
Entendimento do STJ - Reembolso
“ Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada”.
Agravo regimental não provido. (Ag Rg no Resp. 1504979/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 05/05/2016, DJe 13/05/2016.
Desconhecimento de doença preexistente Súmula nº 353 do TJRJ
“Constitui cláusula abusiva a que recusa cobertura de procedimento cirúrgico complexo relacionado à doença e à lesão preexistente, se delas o beneficiário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico.”
Referência: Processo Administrativo n.º0061460-61.2015.8.19.0000 – Julgamento em 31/10/2016 – Relator: Desembargador Nagib Slaibi. Votação unânime.
Cobertura do Tratamento pela Operadora do Plano de Saúde
Disfunção Erétil e Prótese Peniana
A desinformação e o preconceito ainda são barreiras para homens que sofrem de disfunção erétil decorrente de problemas circulatórios e lesões (cirurgia de retirada da próstata, trauma, câncer de diabetes e outras doenças).
O homem com disfunção erétil que já usa todos os tratamentos e terapias conservadoras, sem obter solução, pode recorrer ao implante peniano, desde que haja indicação médica apropriada.
A cirurgia de implante peniano consiste em inserir nos canais internos do membro (corpo cavernoso), duas próteses, com a finalidade de gerar rigidez que proporcione uma relação sexual.
O usuário de um plano de saúde acometido por impotência sexual, em razão de problemas orgânicos, pode buscar a cobertura do tratamento, objetivando a melhora do órgão comprometido, com implante de uma prótese.
Cabe ao especialista médico a prescrição da prótese mais adequada ao paciente, sendo, portanto, vedado à operadora de plano de saúde contestar o modelo indicado.
Ademais, a operadora do plano de saúde deve acompanhar os avanços tecnológicos da medicina, pois o objeto do contrato é possibilitar a qualidade de vida e o bem-estar dos beneficiários.
Eventual negativa abusiva na cobertura pelo convênio, caracteriza violação ao direito e desequilíbrio contratual., hipótese em que o paciente poderá ingressar com pedido liminar de urgência, bem como, uma indenização por danos morais, em razão da frustração e aflição sofrida.
SÚMULAS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO DE JANEIRO
Negativa de Cobertura
Qual é o entendimento da Justiça?
N.º 209 “Enseja DANO MORAL a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”
N.º 210 “Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade”
N.º 211 “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”
N.º 337 "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera DANO MORAL in re ipsa”
N.º 338 "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantira saúde e a vida do segurado”
N.º 339 "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de DANO MORAL”
N.º 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano."
SÚMULA TJRJ n.º 341 "É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de PRÓTESES penianas e Mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto"
Recusa indevida na cobertura da urgência e emergência pode gerar DANO MORAL
Entendimento STJ
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. APENDICITE AGUDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES.
1. A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Precedentes específicos da Terceira e da Quarta Turma do STJ.
2. A jurisprudência desta Corte ‘vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada’. (Resp. 918.392/RN. Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). 3. Atendendo aos critérios equitativos estabelecidos pelo método bifásico adotado por esta Egrégia Terceira Turma e em consonância com inúmeros precedentes desta Corte, arbitra-se o quantum INDENIZATÓRIA pelo ABALO MORAL decorrente da recusa de tratamento médico de emergência, no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais).
4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO”
(Resp. 1243632/RS. Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Terceira Turma. Julgado em 11/09/2012 DJe 17/09/2012);